Candesartan Eurogenerics 16Mg Tabl 98

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Dubbele blokkade van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) Er zijn aanwijzingen dat het gelijktijdige gebruik van ACE-remmers, angiotensine II-receptorblokkers of aliskiren het risico verhoogt op hypotensie, hyperkaliëmie en een verminderde nierfunctie (inclusief acuut nierfalen). Dubbele blokkade van het RAAS door de combinatie van ACE-remmers met angiotensine II-receptorantagonisten of aliskiren wordt daarom niet aanbevolen (zie rubrieken 4.5 en 5.1). Als behandeling met dubbele blokkade absoluut noodzakelijk wordt geacht, mag dit alleen onder supervisie van een specialist plaatsvinden en moeten de nierfunctie, elektrolyten en bloeddruk regelmatig worden gecontroleerd. ACE-remmers en angiotensine II-receptorblokkers mogen niet gelijktijdig worden gebruikt bij patiënten met een diabetische nefropathie. Verstoorde nierfunctie Zoals met andere geneesmiddelen die het renine-angiotensine-aldosteronsysteem remmen, kunnen wijzigingen van de nierfunctie verwacht worden bij vatbare patiënten die met Candesartan EG worden behandeld. Wanneer Candesartan EG gebruikt wordt bij hypertensieve patiënten met een verstoorde nierfunctie, is het aanbevolen de serumspiegels van kalium en creatinine regelmatig te controleren. De ervaring bij patiënten met zeer ernstige of terminale nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 15 ml/min) is beperkt. Bij deze patiënten moet Candesartan EG zorgvuldig getitreerd worden met een nauwlettende opvolging van de bloeddruk. De evaluatie van patiënten met hartfalen moet regelmatige controle van de nierfunctie omvatten, in het bijzonder bij bejaarde patiënten vanaf 75 jaar en bij patiënten met een verstoorde nierfunctie. Tijdens dosistitratie met Candesartan EG is regelmatige opvolging van de serumspiegels van kalium en creatinine aanbevolen. In klinische studies over hartfalen werden geen patiënten met een serumcreatininegehalte > 265 μmol/l (> 3 mg/dl) opgenomen. Pediatrische patiënten inclusief patiënten met een verstoorde nierfunctie Candesartan werd niet bestudeerd bij kinderen met een glomerulaire filtratiesnelheid lager dan 30 ml/min/1,73 m2 (zie rubriek 4.2). Combinatietherapie met een ACE-remmer bij hartfalen Het risico op bijwerkingen, in het bijzonder hypotensie, hyperkaliëmie en een verminderde nierfunctie (inclusief acuut nierfalen) kan toenemen wanneer candesartan wordt gebruikt in combinatie met een ACE-remmer. Drievoudige combinatie van een ACE-remmer, een mineralocorticoïdreceptorantagonist en candesartan wordt ook niet aanbevolen. Dergelijke combinaties mogen alleen gebruikt worden onder supervisie van een specialist en de nierfunctie, elektrolyten en bloeddruk moeten regelmatig worden gecontroleerd. ACE-remmers en angiotensine II-receptorblokkers mogen niet gelijktijdig worden gebruikt bij patiënten met diabetische nefropathie. Hemodialyse Tijdens dialyse kan de bloeddruk bijzonder gevoelig zijn voor AT1-receptorblokkade als gevolg van een verminderd plasmavolume en activering van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem. Daarom moet Candesartan EG zorgvuldig getitreerd worden met een nauwlettende monitoring van de bloeddruk bij hemodialysepatiënten. Stenose van de arteria renalis Andere geneesmiddelen die het renine-angiotensine-aldosteronsysteem beïnvloeden, zoals angiotensine-II-receptorantagonisten (AIIRA's), kunnen de serumspiegels van ureum en creatinine verhogen bij patiënten met een bilaterale stenose van de arteria renalis of een stenose van de arteria renalis in één nier. Niertransplantatie Er is beperkte ervaring met de toediening van Candesartan bij patiënten die een niertransplantatie hebben ondergaan. Hypotensie Hypotensie kan optreden bij patiënten met hartfalen die Candesartan EG krijgen. Het kan eveneens voorkomen bij hypertensieve patiënten met een verminderd intravasculair volume, zoals patiënten die hoge doses diuretica krijgen. Voorzichtigheid is geboden bij het starten van de behandeling en er moet geprobeerd worden hypovolemie te corrigeren. Voor kinderen met een mogelijk verminderd intravasculair volume (bijv. patiënten behandeld met diuretica, vooral diegene met een verstoorde nierfunctie), moet de behandeling met candesartan opgestart worden onder nauwlettend medisch toezicht en moet er een lagere aanvangsdosering worden overwogen (zie rubriek 4.2). Anesthesie en chirurgie Bij patiënten die met angiotensine-II-receptorantagonisten worden behandeld, kan hypotensie optreden tijdens anesthesie en chirurgie als gevolg van de blokkade van het renine-angiotensinesysteem. Zeer zelden kan de hypotensie zo ernstig zijn dat toediening van intraveneuze vloeistoffen en/of vasopressoren vereist is. Stenose van de aorta- en de mitralisklep (obstructieve hypertrofische cardiomyopathie) Net als met andere vasodilatoren is bijzondere voorzichtigheid aangewezen bij patiënten die lijden aan een hemodynamisch significante stenose van de aorta- of mitralisklep of obstructieve hypertrofische cardiomyopathie. Primair hyperaldosteronisme Patiënten met primair hyperaldosteronisme reageren doorgaans niet op antihypertensiva die werken door inhibitie van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem. Het gebruik van Candesartan EG wordt bij deze patiënten bijgevolg niet aanbevolen. Hyperkaliëmie Gelijktijdig gebruik van Candesartan EG met kaliumsparende diuretica, kaliumsupplementen, kaliumhoudende zoutsubstituten of andere geneesmiddelen die de kaliumspiegel kunnen verhogen (bijv. heparine, combinaties van trimethoprim/sulfamethoxazol), kan tot een toename van de kaliumserumspiegel leiden bij hypertensieve patiënten. De kaliumspiegel moet op gepaste wijze worden gecontroleerd. Bij patiënten met hartfalen die behandeld worden met Candesartan EG kan hyperkaliëmie voorkomen. Regelmatige controle van de kaliumserumspiegel wordt aanbevolen. De combinatie van een ACE- remmer, een kaliumsparend diureticum (bijv. spironolacton) en Candesartan EG wordt niet aanbevolen en mag alleen worden overwogen na een zorgvuldige afweging van de potentiële voordelen en risico's. Intestinaal angio-oedeem Intestinaal angio-oedeem is gemeld bij patiënten die werden behandeld met angiotensine II receptorantagonisten, waaronder candesartan (zie rubriek 4.8). Deze patiënten presenteerden zich met buikpijn, misselijkheid, braken en diarree. De symptomen verdwenen na staken van de angiotensine II receptorantagonisten. Als intestinaal angio-oedeem wordt vastgesteld, moet candesartan worden gestaakt en moet passende monitoring worden gestart totdat de symptomen volledig zijn verdwenen. Algemeen Bij patiënten van wie de vaattonus en nierfunctie overwegend afhankelijk zijn van de activiteit van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (bijv. patiënten met ernstig congestief hartfalen of een onderliggende nieraandoening met inbegrip van een stenose van de arteria renalis), werd behandeling met andere geneesmiddelen die dit systeem beïnvloeden in verband gebracht met acute hypotensie, azotemie, oligurie of, in zeldzame gevallen, acuut nierfalen. De mogelijkheid van soortgelijke effecten met AIIRA's kan niet worden uitgesloten. Zoals met alle antihypertensiva kan een overmatige daling van de bloeddruk bij patiënten met een ischemische hartaandoening of een ischemische cerebrovasculaire aandoening tot een myocardinfarct of een beroerte leiden. Het antihypertensieve effect van candesartan kan worden versterkt door andere geneesmiddelen met bloeddrukverlagende eigenschappen, hetzij voorgeschreven als antihypertensivum, hetzij voorgeschreven voor andere indicaties. Zwangerschap AIIRA's mogen niet gestart worden tijdens de zwangerschap. Patiënten die een zwangerschap plannen, moeten overgezet worden op andere antihypertensieve behandelingen met een aangetoond veiligheidsprofiel voor gebruik tijdens de zwangerschap, tenzij het voortzetten van de behandeling met AIIRA's noodzakelijk wordt geacht. Wanneer een zwangerschap wordt vastgesteld, moet de behandeling met AIIRA's onmiddellijk worden gestaakt en moet zo nodig een alternatieve therapie worden opgestart (zie rubrieken 4.3 en 4.6). Patiënten die al gemenstrueerd hebben, moeten regelmatig op mogelijke zwangerschap gecontroleerd worden. Er dient gepaste informatie te worden verstrekt en/of actie te worden ondernomen om het risico van blootstelling tijdens de zwangerschap te voorkomen (zie rubrieken 4.3 en 4.6). Candesartan EG bevat lactose Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, algehele lactasedeficiëntie of glucose-galactose malabsorptie mogen dit geneesmiddel niet gebruiken.

Candesartan EG is geïndiceerd voor de:  behandeling van primaire hypertensie bij volwassenen.  behandeling van hypertensie bij kinderen en adolescenten van 6 tot < 18 jaar.  behandeling van volwassen patiënten met hartfalen en een verminderde systolische linkerventrikelfunctie (linkerventrikelejectiefractie ≤ 40%), wanneer angiotensineconversieremmers (ACE)-remmers niet verdragen worden, of als adjuvante therapie bij ACE-remmers bij patiënten met symptomatisch hartfalen, ondanks een optimale behandeling, wanneer mineralocorticoïdreceptorantagonisten niet verdragen worden (zie rubrieken 4.2, 4.4, 4.5 en 5.1).

4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie Stoffen die in klinische farmacokinetische studies werden bestudeerd zijn o.a. hydrochloorthiazide, warfarine, digoxine, orale contraceptiva (bijv. ethinyloestradiol/levonorgestrel), glibenclamide, nifedipine en enalapril. Er werden geen klinisch significante farmacokinetische interacties aangetoond met deze geneesmiddelen. Gelijktijdig gebruik van kaliumsparende diuretica, kaliumsupplementen, kaliumhoudende zoutsubstituten of andere geneesmiddelen (bijv. heparine) kunnen de kaliumspiegels verhogen. Kalium dient op gepaste wijze te worden opgevolgd (zie rubriek 4.4). Bij gelijktijdige toediening van lithium en ACE-remmers werd een omkeerbare stijging van de serumconcentratie van lithium en van de toxiciteit gemeld. Een gelijkaardig effect kan zich voordoen met AIIRA's. Gebruik van candesartan met lithium wordt niet aanbevolen. Als de combinatie noodzakelijk blijkt, wordt zorgvuldige controle van de serumconcentratie van lithium aanbevolen. Wanneer AIIRA's gelijktijdig toegediend worden met niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) (d.i. selectieve COX-2-remmers, acetylsalicylzuur (> 3g/dag) en niet�selectieve NSAID's), kan het bloeddrukverlagende effect worden verzwakt. Net als met ACE-remmers kan gelijktijdige toediening van AIIRA's en NSAID's leiden tot een verhoogd risico op achteruitgang van de nierfunctie, inclusief mogelijk acuut nierfalen en een verhoging van de kaliumserumspiegel, vooral bij patiënten met een bestaande verstoorde nierfunctie. Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van de combinatie, vooral bij bejaarden. De patiënten moeten voldoende worden gehydrateerd en de opvolging van de nierfunctie moet worden overwogen na de start van de gelijktijdige behandeling en periodiek daarna. De gegevens uit klinische studies hebben aangetoond dat dubbele blokkade van het renine-angiotensine�aldosteronsysteem (RAAS) door het gecombineerde gebruik van ACE-remmers, angiotensine II�receptorblokkers of aliskiren in verband wordt gebracht met een hogere incidentie van bijwerkingen zoals hypotensie, hyperkaliëmie en een verminderde nierfunctie (inclusief acuut nierfalen) dan bij het gebruik van één enkel geneesmiddel dat op het RAAS werkt (zie rubrieken 4.3, 4.4 en 5.1). Pediatrische patiënten Interactiestudies werden enkel uitgevoerd bij volwassenen.

Behandeling van hypertensie In gecontroleerde klinische studies waren de bijwerkingen licht en voorbijgaand van aard. De totale frequentie van bijwerkingen vertoonde geen correlatie met de dosis of de leeftijd. Stopzettingen van de behandeling wegens bijwerkingen waren vergelijkbaar met candesartancilexetil (3,1%) en placebo (3,2%). In een analyse van samengevoegde gegevens uit klinisch onderzoek met hypertensieve patiënten werden de bijwerkingen van candesartancilexetil gedefinieerd op basis van een incidentie van bijwerkingen met candesartan cilexetil die ten minste 1% hoger lag dan de incidentie waargenomen met placebo. Volgens deze definitie werden (draai)duizeligheid, hoofdpijn en luchtweginfecties het vaakst gemeld. De onderstaande tabel geeft de bijwerkingen weer afkomstig van klinische studies en ervaring na het in de handel brengen. De frequenties gebruikt in de tabellen in rubriek 4.8 zijn: zeer vaak (≥ 1/10), vaak (≥ 1/100, < 1/10), soms (≥ 1/1.000, < 1/100), zelden (≥ 1/10.000, < 1/1.000), zeer zelden (< 1/10.000) en niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Systeem/orgaanklasse Frequentie Bijwerking Infecties en parasitaire aandoeningen Vaak Infectie van de luchtwegen Bloed- en lymfestelselaandoeningen Zeer zelden Leukopenie, neutropenie en agranulocytose Voedings- en stofwisselingsstoornissen Zeer zelden Hyperkaliëmie, hyponatriëmie Zenuwstelselaandoeningen Vaak Duizeligheid/vertigo, hoofdpijn Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen Zeer zelden Hoesten Maagdarmstelselaandoeningen Zeer zelden Misselijkheid, intestinaal angio-oedeem Niet bekend Diarree Lever- en galaandoeningen Zeer zelden Verhoogde leverenzymwaarden, abnormale leverfunctie of hepatitis Huid- en onderhuidaandoeningen Zeer zelden Angio-oedeem, rash, urticaria, pruritus Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen Zeer zelden Rugpijn, artralgie, myalgie Nier- en urinewegaandoeningen Zeer zelden Verminderde nierfunctie, inclusief nierfalen bij daarvoor gevoelige patiënten (zie rubriek 4.4) Laboratoriumbevindingen Over het algemeen oefende candesartan geen klinisch significante invloed uit op de standaard laboratoriumwaarden. Zoals voor andere inhibitoren van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem werden geringe afnames in hemoglobine waargenomen. Routinematige controle van de laboratoriumwaarden is gewoonlijk niet nodig bij patiënten die Candesartan EG krijgen. Bij patiënten met een verstoorde nierfunctie is echter periodieke opvolging van de kaliumserumspiegels en de creatininespiegels wel aanbevolen. Pediatrische patiënten De veiligheid van candesartancilexetil werd opgevolgd bij 255 hypertensieve kinderen en adolescenten van 6 tot < 18 jaar, gedurende een vier weken durende klinische werkzaamheidstudie en een 1 jaar durende open studie (zie rubriek 5.1). Voor bijna alle verschillende systeem/orgaanklassen is de frequentie van bijwerkingen bij kinderen "vaak/soms". Hoewel de aard en ernst van de bijwerkingen vergelijkbaar zijn met die bij volwassenen (zie de tabel hierboven), is de frequentie van alle bijwerkingen hoger bij kinderen en adolescenten, in het bijzonder: - Hoofdpijn, duizeligheid en infecties van de bovenste luchtwegen treden "zeer vaak" op (d.w.z. ≥ 1/10) bij kinderen en "vaak" (≥ 1/100, < 1/10) bij volwassenen. - Hoest treedt "zeer vaak" op (d.w.z. > 1/10) bij kinderen en "zeer zelden" (< 1/10.000) bij volwassenen. - Uitslag treedt "vaak" op (d.w.z. ≥ 1/100, < 1/10) bij kinderen en "zeer zelden" (< 1/10.000) bij volwassenen. - Hyperkaliëmie, hyponatriëmie en een abnormale leverfunctie treden "soms" op (≥ 1/1.000, <1/100) bij kinderen en "zeer zelden" (< 1/10.000) bij volwassenen. - Sinusaritmie, nasofaryngitis, pyrexie treden "vaak" op (d.w.z. ≥ 1/100 , < 1/10) en orofaryngeale pijn "zeer vaak" (dwz. ≥ 1/10) bij kinderen, maar geen van deze bijwerkingen werd gemeld bij volwassenen. Het betreft hier echter tijdelijke en algemeen voorkomende kinderziekten. Het algemene veiligheidsprofiel voor candesartancilexetil bij pediatrische patiënten verschilt niet significant van het veiligheidsprofiel bij volwassenen. Behandeling van hartfalen Het bijwerkingenprofiel van candesartan bij volwassen patiënten met hartfalen strookte met de farmacologie van het geneesmiddel en de gezondheidstoestand van de patiënten. In het klinische onderzoeksprogramma CHARM, waarin candesartancilexetil tot doses van 32 mg (n=3803) werd vergeleken met placebo (n=3796), stopte 21,0% van de patiënten in de candesartancilexetilgroep en 16,1% van de patiënten in de placebogroep de behandeling wegens bijwerkingen. De vaakst gemelde bijwerkingen waren hyperkaliëmie, hypotensie en verstoorde nierfunctie. Deze bijwerkingen traden vaker op bij patiënten ouder dan 70 jaar, diabetici, of mensen die andere geneesmiddelen kregen die het renine-angiotensine-aldosteronsysteem beïnvloeden, in het bijzonder een ACE-remmer en/of spironolacton. De onderstaande tabel geeft de bijwerkingen weer afkomstig van klinische studies en ervaring na het in de handel brengen. Systeem/orgaanklasse Frequentie Bijwerkingen Bloed- en lymfestelselaandoeningen Zeer zelden Leukopenie, neutropenie en agranulocytose Voedings- en stofwisselingsstoornissen Vaak Hyperkaliëmie Zeer zelden Hyponatriëmie Zenuwstelselaandoeningen Zeer zelden Duizeligheid, hoofdpijn Bloedvataandoeningen Vaak Hypotensie Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen Zeer zelden Hoesten Maagdarmstelselaandoeningen Zeer zelden Misselijkheid, intestinaal angio-oedeem Niet bekend Diarree Lever- en galaandoeningen Zeer zelden Verhoogde leverenzymwaarden, abnormale leverfunctie of hepatitis Huid- en onderhuidaandoeningen Zeer zelden Angio-oedeem, rash, urticaria, jeuk Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen Zeer zelden Rugpijn, artralgie, myalgie Nier- en urinewegaandoeningen Vaak Verstoorde nierfunctie, inclusief nierfalen bij daarvoor vatbare patiënten (zie rubriek 4.4) Laboratoriumbevindingen Hyperkaliëmie en verstoorde nierfunctie komen vaak voor bij patiënten die met candesartan worden behandeld voor de indicatie van hartfalen. Regelmatige controle van de serumcreatinine- en serumkaliumspiegel wordt aanbevolen (zie rubriek 4.4).

4.3 Contra-indicaties

 Overgevoeligheid voor het actieve bestanddeel of voor een van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen.  Tweede en derde trimester van de zwangerschap (zie rubrieken 4.4 en 4.6).  Ernstig verstoorde leverfunctie en/of cholestase.  Kinderen jonger dan 1 jaar (zie rubriek 5.3).  Het gelijktijdige gebruik van Candesartan EG met aliskirenhoudende middelen is gecontra-indiceerd bij patiënten met diabetes mellitus of een verstoorde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m2 ) (zie rubrieken 4.5 en 5.1).

Zwangerschap AIIRA's mogen niet gestart worden tijdens de zwangerschap. Patiënten die een zwangerschap plannen, moeten overgezet worden op andere antihypertensieve behandelingen met een aangetoond veiligheidsprofiel voor gebruik tijdens de zwangerschap, tenzij het voortzetten van de behandeling met AIIRA's noodzakelijk wordt geacht. Wanneer een zwangerschap wordt vastgesteld, moet de behandeling met AIIRA's onmiddellijk worden gestaakt en moet zo nodig een alternatieve therapie worden opgestart (zie rubrieken 4.3 en 4.6). Patiënten die al gemenstrueerd hebben, moeten regelmatig op mogelijke zwangerschap gecontroleerd worden. Er dient gepaste informatie te worden verstrekt en/of actie te worden ondernomen om het risico van blootstelling tijdens de zwangerschap te voorkomen (zie rubrieken 4.3 en 4.6). Candesartan EG bevat lactose Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, algehele lactasedeficiëntie of glucose-galactose malabsorptie mogen dit geneesmiddel niet gebruiken.

4.2 Dosering en wijze van toediening Dosering Dosering bij hypertensie De aanbevolen aanvangsdosis en gebruikelijke onderhoudsdosis bedraagt 8 mg Candesartan EG eenmaal daags. Het maximale antihypertensieve effect wordt bereikt binnen 4 weken. Bij sommige patiënten van wie de bloeddruk niet voldoende onder controle te krijgen is, mag de dosis verhoogd worden tot 16 mg eenmaal per dag en tot maximum 32 mg eenmaal per dag. De behandeling moet aangepast worden naargelang van de respons van de bloeddruk. Candesartan EG mag ook samen met andere antihypertensiva worden toegediend (zie rubrieken 4.3, 4.4, 4.5 en 5.1). Bij toevoeging van hydrochloorthiazide werd een additioneel antihypertensief effect aangetoond met verschillende doses van candesartan. Oudere patiënten De aanvangsdosis hoeft niet te worden aangepast bij bejaarde patiënten. Patiënten met een verminderd intravasculair volume Een aanvangsdosis van 4 mg kan overwogen worden bij patiënten met een risico op hypotensie, zoals patiënten met een mogelijke volumedepletie (zie rubriek 4.4). Nierinsufficiëntie De aanvangsdosis bedraagt 4 mg bij patiënten met een verstoorde nierfunctie, inclusief hemodialysepatiënten. De dosis moet aangepast worden aan de respons. De ervaring bij patiënten met zeer ernstige of terminale nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 15 ml/minuut) (zie rubriek 4.4) is beperkt. Leverinsufficiëntie Bij patiënten met lichte tot matige leverinsufficiëntie wordt een aanvangsdosis van 4 mg eenmaal per dag aanbevolen. De dosis kan aangepast worden rekening houdend met de respons. Candesartan EG is gecontra-indiceerd bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie en/of cholestase (zie rubrieken 4.3 en 5.2). Patiënten met een zwarte huid Het antihypertensieve effect van candesartan is minder uitgesproken bij patiënten met een zwarte huid dan bij niet-zwarte patiënten. Bijgevolg kunnen een optitratie van Candesartan EG en gelijktijdige behandeling vaker nodig zijn voor de bloeddrukcontrole bij patiënten met een zwarte huid dan bij niet�zwarte patiënten (zie rubriek 5.1). Pediatrische patiënten Kinderen en adolescenten van 6 tot < 18 jaar: De aanbevolen aanvangsdosis is 4 mg eenmaal daags.  Bij patiënten die minder dan 50 kg wegen: bij patiënten van wie de bloeddruk niet voldoende onder controle is, kan de dosis worden verhoogd tot maximum 8 mg eenmaal daags.  Bij patiënten die 50 kg of meer wegen: bij patiënten van wie de bloeddruk niet voldoende onder controle is, kan de dosis worden verhoogd tot 8 mg eenmaal daags en daarna zo nodig tot 16 mg eenmaal daags (zie rubriek 5.1). Doses van meer dan 32 mg werden niet bestudeerd bij pediatrische patiënten. Het antihypersentieve effect wordt grotendeels bereikt binnen 4 weken. Voor kinderen met mogelijke intravasculaire volumedepletie (bijv. patiënten behandeld met diuretica, vooral diegene met een verstoorde nierfunctie), moet de behandeling met Candesartan EG opgestart worden onder nauwgezet medisch toezicht en een lagere aanvangsdosis dan de hierboven vermelde gewone aanvangsdosis worden overwogen (zie rubriek 4.4). Candesartan werd niet bestudeerd bij kinderen met een glomerulaire filtratiesnelheid lager dan 30 ml/min/1,73 m2 (zie rubriek 4.4). Pediatrische patiënten met een zwarte huid Het antihypertensieve effect van candesartan is minder uitgesproken bij patiënten met een zwarte huid dan bij niet-zwarte patiënten (zie rubriek 5.1). Kinderen jonger dan 1 jaar tot < 6 jaar De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen van 1 jaar tot < 6 jaar werden niet bestudeerd. De gegevens die momenteel beschikbaar zijn, worden beschreven in rubriek 5.1, maar er kan geen doseringsadvies gegeven worden. Candesartan is gecontra-indiceerd bij kinderen jonger dan 1 jaar (zie rubriek 4.3). Dosering bij hartfalen De gewoonlijk aanbevolen aanvangsdosis van Candesartan EG is 4 mg eenmaal per dag. Dosistitratie naar de richtdosis van 32 mg eenmaal per dag (maximale dosis) of de hoogst verdragen dosis gebeurt via verdubbeling van de dosis met intervallen van minstens 2 weken (zie rubriek 4.4). Bij de evaluatie van patiënten met hartfalen dient altijd de nierfunctie te worden gecontroleerd, inclusief opvolging van de serumspiegels van creatinine en kalium. Candesartan EG kan worden toegediend met andere behandelingen voor hartfalen inclusief ACE-remmers, bètablokkers, diuretica en digitalis of een combinatie van deze geneesmiddelen. Candesartan EG kan gelijktijdig worden gebruikt met een ACE-remmer bij patiënten met symptomatisch hartfalen ondanks een optimale standaardbehandeling voor hartfalen wanneer mineralocorticoïdreceptorantagonisten niet verdragen worden. De combinatie van een ACE-remmer, een kaliumsparend diureticum (bijv. spironolacton) en Candesartan EG wordt niet aanbevolen en mag alleen worden overwogen na een zorgvuldige afweging van de mogelijke voordelen en risico's (zie rubrieken 4.4, 4.8 en 5.1). Bijzondere patiëntenpopulaties Een aanpassing van de aanvangsdosis is niet nodig voor bejaarde patiënten of bij patiënten met een verminderd intravasculair volume, nierinsufficiëntie of lichte tot matige leverinsufficiëntie. Pediatrische patiënten De veiligheid en werkzaamheid van Candesartan EG bij kinderen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar zijn niet vastgesteld voor de behandeling van hartfalen. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening Oraal gebruik. Candesartan EG dient eenmaal daags, met of zonder voedsel, ingenomen te worden. De biologische beschikbaarheid van candesartan wordt niet door voedselinname beïnvloed.